和政县良恒•紫荆苑住宅小区建设项目 “6.26”高处坠落一般生产安全事故调查报告

来源:和政县人民政府办公室 浏览次数: 发布时间:2023-05-09 15:03
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一、事故发生经过

2021年6月26日,在甘肃申华建筑安装工程有限公司承建的和政县良恒•紫荆苑住宅小区建设项目工地,抹灰工席*平按照惯例在早上上班,在2#楼三楼进行住宅房内墙抹灰。9时许席*平在内墙抹灰至阳台内侧墙,在阳台内侧墙抹灰时脚踩约60公分高的木凳,在抹灰过程中因站立不稳跌落翻过阳台外墙坠落至楼外地面,坠落处距地面高度约9米。

事故发生后事发后在工地现场1#楼10楼的巡视人员谭*平发现立即给项目技术负责人张*杰、项目经理马*龙、安全员刘*孝等人打电话汇报,同时自己下楼奔赴出事地点。刘*孝接到报告后打电话120叫来了救护车,救护车便将伤者送往和政县人民医院急症抢救室进行抢救,因伤者伤情严重在抢救过程中随即死亡。

2021年6月26日事故发生后,事故发生单位甘肃申华建筑安装工程有限公司第一时间向120急救、110报警,并向和政县劳动保障监察大队报告了事故及人员死亡的情况。事故发生单位甘肃申华建筑安装工程有限公司未向和政县住建局、和政县应急管理局上报事故信息。

二、事故原因和性质认定

(一)直接原因

死者席*平安全风险意识不足,房间内抹灰作业在阳台侧墙时脚踩木凳高出地面60公分,阳台外侧护墙已无法起到对人员的防护作用,作业过程中站立不稳导致跌落翻过阳台护墙,坠落至楼外地面是造成此次事故的直接原因。

(二)间接原因

1. 甘肃申华建筑安装工程有限公司安全管理存在漏洞,对抹灰作业的技术交底只有一般的技术、安全要求,没有特殊部位抹灰作业的安全技术交底内容和要采取的安全对策措施,是造成本起事故的间接原因之一。

2. 甘肃申华建筑安装工程有限公司对现场施工人员的作业安全风险认识不到位,认为抹灰工是在已有工程基本完工的室内作业,未意识到抹灰作业方式在危险部位可能就会有临边、高处作业的内容,无相关的指导教育,也是造成本起事故的间接原因。

3. 甘肃申华建筑安装工程有限公司针对和政县良恒•紫荆苑住宅小区建设项目安全管理混乱,项目建立的安全管理制度和责任制不全,应急管理内容缺失,无作业安全风险识别和相应的管控措施。

4. 甘肃永安工程建设咨询有限公司针对和政县良恒•紫荆苑住宅小区建设项目在进行现场监理时对施工单位的作业安全监理不到位,未尽到监理方安全生产监管职责。

5. 甘肃良恒房地产开发有限公司对和政县良恒•紫荆苑住宅小区建设项目以包代管,在施工单位发生事故后不知道事故上报,未尽到甲方安全生产监管职责。

6.和政县住建局作为行业主管,施工单位发生事故后不知事故上报事宜,未尽到行业内安全生产教育培训职责。

(三)事故性质认定

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令 第493号)。该事故属于生产经营活动(建设施工)中个人作业安全风险意识不足、作业不慎造成的高处坠落事故,是一起一般生产安全责任事故;是一起企业未按国家事故上报要求正确上报的生产安全事故。

三、事故防范和整改措施

1.企业应当加强安全管理内容,制定完善的安全管理制度和责任制,落实企业的安全管理主体责任。

2.企业管理人员应当具备与安全生产相关的法律法规和安全管理能力知识水平,取得安全管理相关的培训证书。

3.企业应当加强安全教育,严格落实 “三级”安全培训教育,制定相应的安全操作规程,各类生产活动严格按照安全操作规程进行。

4.企业应当制定事故应急救援预案、定期进行应急预案演练;配备相关的应急救援器材。

5.作业人员应当持证上岗,其他员工必须通过安全教育培训考核合格后上岗作业。

6.企业应当加强安全教育,严格落实 “三级”安全培训教育,杜绝违章操作,制定相应的安全管理制度、岗位责任制度、安全操作规程,严格按照安全操作规程进行。

7. 企业应当对作业活动进行各个过程、全流程的风险辨识活动,充分认识到作业过程潜在风险并采取相应的管控措施,落实到安全技术交底和教育培训当中。

8.危险作业应办理作业许可证,未经批准不准作业,审批人应到现场认真检查,安全措施落实后,方能批准。

9.企业应当落实作业人员的健康监护档案,上岗前应进行职业健康体检。

10.企业应当加现场管理水平,作业现场应当配备安全管理人员,设立引导标识、安全警示标识、交通标识、应急疏散线路图等设施。