2024年7月27日下午14时55分，和政县松鸣镇松鸣岩风景区内的激情漂流游乐项目，发生一起淹溺事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，和政县应急管理局接到事故报告，立即赶赴事发现场开展应急处置，对事故发生的原因开展了初步调查。7月28日和政县应急管理局报请和政县人民政府成立和政县文化旅游投资开发有限公司“7.27”一般淹溺事故联合调查组，对该事故进行调查。专家组通过现场勘查、询问有关人员、查阅笔录及查阅相关单位资料等方式对事故进行调查。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《甘肃省安全生产条例》等法律法规的规定，和政县人民政府于7月28日成立了由县委常委、副县长党文发为组长，县应急管理局主要负责人为副组长，文旅局、公安局、人社局等部门负责人以及相关专家为成员的和政县文化旅游投资开发有限公司“7.27”事故调查组,下设综合协调、调查取证、善后处置3个工作专责组，按责任分工认真开展事故调查处置和善后工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”“一案四查”“两个倒查”的要求，于2024年7月28日开始介入事故调查。通过勘验事故现场、调查取证、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

调查认定，和政县文化旅游投资开发有限公司“7.27”一般淹溺事故是一起在生产经营过程中造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位

和政县松鸣岩风景区由和政县文化旅游投资开发有限公司进行经营管理，和政县文化旅游投资开发有限公司为本次事故发生单位。

和政县文化旅游投资开发有限公司成立于2018年03月19日，注册资金55690万元；设董事长一名，董事兼总经理一名，副总经理二名，监事一名；主要利用全县景区资源，从事文化、旅游产业的投资开发，文化旅游项目建设融资平台的搭建；饭店（酒店）业、旅行社业、景区景点业、餐饮业、旅游交通运输业的投资开发与经营；旅游商品的研发投资；旅游节庆、会展、体育赛事、休闲体育的开发；温泉产业链的开发与建设；文化、旅游、古生物化石游乐体验项目的营销策划、建设、管理。文化旅游广告、文化体育旅游地产开发、文化休闲娱乐服务、文化体育用品、设备及相关文化产品的生产和销售。

2.事故相关单位

甘肃松鸣之家文旅酒店有限公司

甘肃松鸣之家文旅酒店有限公司成立于2020年01月08日，注册地位于甘肃省临夏州和政县松鸣镇集市，法定代表人为虎*彬。经营范围包括许可项目：餐饮服务；住宿服务；食品生产；食品销售；歌舞娱乐活动。该公司隶属于和政县文化旅游投资开发有限公司。

本次事故死者康*梅为该公司员工。

（二）事故地点

和政县松鸣镇松鸣岩风景区激情漂流游乐项目现场。

（三）事故发生时间

2024年7月27日下午14时55分。

（四）事故发生经过

2024年7月27日下午14时左右，甘肃松鸣之家文旅酒店有限公司员工虎*、康*梅等人进入和政县松鸣岩风景区，游玩激情漂流项目。下午14时50分，虎*、康*梅自行拖了漂流艇到达漂流艇投放点，两人未穿戴救生衣同乘一艘漂流艇，下午14时55分左右，漂流项目工作人员将虎*、康*梅乘坐的漂流艇投放入溪流中。该漂流艇入水后在向下漂行约5m处发生侧翻，艇内人员虎*、康*梅落水。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故损失工作日

本次事故造成1人死亡，依据《人体损伤程度鉴定标准》、《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986），康*梅为死亡人员，损失工作日6000日。

2.事故经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)规定，本次事故直接经济损失（万元）80万元。

3.人员伤亡

人员伤亡：事故造成1人死亡    

                                     伤亡人员基本情况表

二、事故单位安全管理情况

（一）和政县文化旅游投资开发有限公司管理情况

事故发生位置位于松鸣岩景区内，该景区由和政县文化旅游投资开发有限公司经营管理，激情漂流游乐项目为景区所经营的水上游乐设施。该公司在经营漂流类游乐项目时，未按要求配备持有国家从业资格证的漂流技术指导人员、救生员及安全保卫人员。

（二）甘肃松鸣之家文旅酒店有限公司

甘肃松鸣之家文旅酒店有限公司隶属于和政县文化旅游投资开发有限公司，为酒店及餐饮服务性企业，本次事故中溺亡人员为该公司临时聘用工作人员。暴露出和政县文化旅游投资开发有限公司对下属企业管理不严，安全管理存在漏洞，未严格要求从业人员落实岗位职责，未及时制止从业人员脱岗行为。

三、事故应急处置及评估情况 

（一）事故信息接报及响应情况

7月27日14时55分，工作人员何*发现虎*、康*梅落水后，立即跳进河道中救人，15时，现场救援人员拨打了“120”急救电话，随后急救车辆到达事发现场，将康*梅转送至和政县人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

经调查组认定，该起事故信息上报的程序、时限以及在生产安全事故直报系统中录入的程序、时限符合《生产安全事故报告和调查处理条例》第十一条，《生产安全事故统计调查制度》第八条规定，该起事故未造成迟报、漏报、谎报和瞒报。

（二）事故现场应急处置情况

经调查组认定，该起事故发生后，和政县文化旅游投资开发有限公司在事故发生后，现场负责人迅速采取了措施，组织抢救，未故意破坏事故现场、毁灭有关证据，但现场作业人员缺乏应急救援的专业人士的基本常识和技能；和政县各有关部门按照生产安全事故应急救援预案的要求第一时间赶到事故现场，组织事故抢救，采取了有效的应急处置措施。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，县委、县政府主要领导立即指示分管领导接到事故报告后第一时间赶赴事故发生单位，指导开展医疗救治和善后处置工作。同时，成立善后处置工作组，按责任分工认真开展事故调查处置和伤亡人员善后及家属安抚和赔偿事宜。

（四）事故应急处置评估

经调查组认定，事故发生后，县政府能够及时调度应急、文旅、医疗、公安等部门开展应急处置工作，各部门之间信息沟通、共享较为畅通，较好的做到事故信息通报、事故现场及周边社会秩序的管理，妥善处理事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属，较好的履行了各部门职责。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故的直接原因

经调查认定，事故直接原因是：虎*、康*梅安全意识淡薄，在自身未穿戴救生衣的情况下游玩漂流项目，漂流艇在急流中碰撞后侧翻，导致人员落水，由于河道水流流速过快，导致康*梅在事故中溺亡。

（二）事故的间接原因

1、激情漂流现场工作人员未尽到安全管理保障义务，未严格落实安全须知要求，在乘艇人员未穿戴救生衣、佩戴安全头盔的情况下，将漂流艇下放至急流中。

2、该景区激情漂流项目未按要求配备救生员及安全保卫人员。

五、有关责任单位存在的主要问题 

（一）事故企业

和政县文化旅游投资开发有限公司在安全主体责任落实方面存在以下问题：

1、该公司未按照《安全生产法》要求建立健全各岗位安全生产责任制；

2、该公司未设置安全生产管理机构、未配备专职安全生产管理人员；

3、该公司未按照《甘肃省安全生产条例》建立健全企业安全管理制度并签发；

4、该公司未按照《甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定》要求针对现场操作及作业岗位制定有效的岗位安全操作规程；

5、该公司未按照《生产安全事故应急条例》要求对应急预案进行编制、修订、评审和报备；

6、该公司安全生产费用管理缺失，无提取计划及使用记录;

7、该公司未开展和落实安全风险分级管控工作；

8、该公司未落实安全隐患排查治理工作，排查范围不全、方式不合理、记录不完善；

9、该公司从业人员安全教育培训工作落实不足，新进员工未培训即上岗位，未执行“三级安全教育”要求，未建立安全教育培训档案；

10、该公司对聘用的临时从业人员，未进行岗前培训、风险告知，未购买工伤保险，且存在临聘人员管理不严、脱岗、串岗的情况；

（二）地方政府及有关部门

1、松鸣镇人民政府。作为该漂流项目的属地政府，虽然对该项目开展了日常监督检查工作，未能严格落实安全生产属地监管责任。

2、和政县文旅局。作为景区激情漂流项目的的安全生产主管行业部门，负责全县文旅项目的的行业安全生产监督管理工作，虽然对该项目开展了日常监督检查工作，但对景区激情漂流项目安全中存在的隐患未及时查出。

六、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）

1、康*梅。甘肃松鸣之家文旅酒店有限公司员工，擅自自行和本单位工作人员去激情漂流项目，未佩戴安全防护措施，有一定的过错责任，但由于已死亡，应免于承担责任。

（二）有关公职人员处理建议（2人）

1、倪*。中共党员，和政县文旅局党组成员，副局长。作为县文旅局安全生产工作分管领导，负责全县各旅游景区安全监督管理工作。按照“三管三必须”要求，对事故发生负有领导责任，建议向县政府作出深刻书面检查，并全县范围内予以通报。

2、黄*云。中共党员，和政县松鸣镇武装部部长，全面负责安全管理的政府属地管理工作。按照属地管理和“三管三必须”要求，对本次事故负有责任。建议向县政府作出深刻书面检查，并全县范围内予以通报。

（三）对事故责任有关责任人员和单位的行政处罚建议

1、邓*。和政县文化旅游投资开发有限公司董事长。全面负责公司各项工作。对公司安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，建议由县应急管理局对邓*（提供的2023年度收入为70775.4）处以上一年年收入40％的行政处罚，罚款28310元。并将处罚结果上报县政府。

2、何*。和政县文化旅游投资开发有限公司漂流现场负责人。现场安全管理不到位，对本次事故负现场监管责任。建议由和政县文化旅游投资开发有限公司依据公司内部制度进行处罚，并将处罚结果报县应急管理局。

3、虎*彬。甘肃松鸣之家文旅酒店有限公司法人。该公司安全管理存在漏洞，员工上班期间私下外出游玩危险项目，导致本次事故发生，对事故的发生负有次要责任。建议由和政县文化旅游投资开发有限公司依据公司内部制度进行处罚，并将处罚结果报县应急管理局。

4、和政县文化旅游投资开发有限公司。对该事故发生单位安全管理制度不落实、安全隐患排查有死角等问题，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由县应急管理局对和政县文化旅游投资开发有限公司处三十万元罚款，并在全县安委会上表态发言。

①《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

②《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

5、县文旅局。作为县文旅项目的的安全生产行业主管部门，负责全县文旅项目的的行业安全生产监督管理工作，虽然对该项目开展了日常监督检查工作，但未严格落实安全生产“三管三必须”的工作要求，对本次事故的发生负有监管责任。建议在全县安委会上表态发言。

6、松鸣镇。作为该项目的属地政府，虽然对该项目开展了日常监督检查工作，但未严格落实安全生产属地监管责任，对本次事故的发生负有属地监管责任。建议在全县安委会上表态发言。

七、事故主要教训 

（一）安全生产监管责任落实不到位

县安委会、县安委办2024年相继制定印发了《和政县安全生产治本攻坚三年行动实施方案《2024-2026年》的通知》《和政县安全隐患集中整治“百日行动”工作方案》，但生产经营单位安全生产“三管三必须”要求未落到实处，安全隐患排查治理不到位，未认真进行风险辨识和隐患排查。

（二）思想懈怠，吸取事故教训不到位

今年以来，省州县安委会、安委办先后多次印发了《事故警示通报》，县安委会几次会议专门对近期县外的事故情况进行了通报，但有关行业部门以及事故企业未认真汲取事故教训，举一反三，对本领域、本辖区、本单位开展全面的安全教育培训和事故警示教育，在事故防范上存在松懈思想和侥幸心理，造成惨痛的事故教训。

（三）监管缺失，风险管控措施不到位

和政县文旅局未严格履行部门安全生产监管职责，安全生产检查督查工作不细致、不彻底。和政县文化旅游投资开发有限公司安全管理制度不健全，安全风险辨识不清不全，未对漂流项目进行系统性风险辨识，并制定相应的安全防范措施。

（四）安全生产教育培训不到位

和政县文化旅游投资开发有限公司虽然制定并印发了安全教育培训制度，如实记录了安全生产教育培训情况，但在在进场安全教育培训中对作业过程中存在的危险有害因素辨识不清。

八、事故整改和防范措施

（一）强化安全生产红线意识，严格落实乡镇、部门属地和行业监管责任

各乡镇人民政府、县安委会各成员单位，各生产经营单位特别是松鸣镇人民政府、县文旅局要深刻吸取事故教训，要始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的安全生产监管责任，加强对确保对安全生产工作形成坚强有力的领导、全面细致安全的监管，确保安全生产方面的法律法规得到扎实有效的落实。要全面梳理薄弱环节，加强对重点建设项目安全监管工作的督察力度，进一步排查治理安全隐患，督促企业严格落实安全生产主体责任。各生产经营单位要全面落实企业安全生产主体责任。建立覆盖全员的安全生产责任体系，加强全员、全过程、全方位安全生产管理，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”。

（二）强化隐患排查治理工作，消除各类事故隐患

在文旅资源丰富的和政县，各乡镇人民政府、县安委会各成员单位要把隐患排查治理作为企业防范事故的根本措施来抓，不断完善隐患排查体系建设，运用现代化手段，监督企业落实隐患排查治理制度。要加大执法检查力度，加强执法检查专业性和规范性，对企业存在的事故隐患实行“零容忍”，依法坚决严惩重罚，促其转变观念、改变习惯，做好隐患排查治理工作，形成企业自查自改隐患、自求自保安全的新局面。各有关部门要采取正面典型引路、反面典型曝光等手段，利用各类媒体和渠道，加大推动力度，促进企业开展隐患排查工作。

（三）强化安全生产宣传教育，提升本质安全水平

各乡镇人民政府、县安委会各成员单位、各生产经营单位要认真汲取事故教训，举一反三，牢固树立“隐患就是事故”的理念，通过典型事故案例，大力宣传安全生产法律法规，倡导安全文化建设，加强从业人员的安全教育培训，提升安全意识。要加快推进企业本质安全体系建设，积极开展普法宣传教育“五进”活动，全面提升安全防范意识，有效遏制生产安全事故的发生。加强安全生产法律法规和安全生产科学知识的宣传培训，加强本质安全体系建设。

（四）深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，认真开展安全生产治本攻坚三年行动

各乡镇人民政府、县安委会各成员单位、各生产经营单位要坚持以习近平总书记关于安全生产重要论述武装头脑、指导实践，把安全生产摆到更加重要位置，切实解决思想认知不足、安全发展理念不牢、抓落实方面存在差距、主体责任落实不到位、隐患排查整改不彻底以及监管人员和从业人员素质不高等突出问题；健全落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的安全生产责任制，强化党委政府领导责任、部门监管责任和企业主体责任；扎实推进专业化安全生产隐患排查治理体系建设和企业本质安全体系建设，推进安全生产由企业被动接受监管向主动加强管理转变、安全风险管控由政府推动为主向企业自主开展转变、隐患排查治理由部门行政执法为主向企业日常自查自纠转变。

（五）加大监管执法力度，严打违法违规行为

县文旅局等相关行业部门要切实落实行业的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识。督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工。要对全县领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促文旅单位企业深入开展隐患排查治理，在旅游旺季可能产生的风险进行充分辨识，严格执行安全管理措施；进一步完善安全教育培训的内容；健全各项安全管理制度和操作规程，加强现场安全管理，对大型游乐设施、设备设施经常性维护保养，严防各类生产安全事故的发生。

（六）突出重点，防范化解重大安全风险

县文化旅游投资开发有限公司要正视存在的问题，立行立改举一反三，建立健全隐患排查治理长效机制，明确安全管理责任，强化安全监督检查，完善闭环管理制度，确保问题隐患整改到位。要突出问题导向，深刻汲取事故教训，严格落实企业主体责任，加强对从业人员的安全教育培训和监督管理，要严格按照国家许可类项目必须经相关部门许可后方可经营的要求，对公司游乐项目进行全面安全风险评估，报经相关部门批准后方可生产经营，杜绝此类事故再次发生。