2023年6月11日17时50分许，在和政县滨河东区小型体育公园建设项目发生一起工程车辆伤害事故，施工的一辆装载机溜车造成事故车辆驾驶员死亡。事故发生后，和政县人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令 第493号）规定,成立了由县政府分管领导任组长，应急、公安、住建、文旅、工会、纪委监委、检察等部门为成员的事故调查组，并邀请相关专家参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料和询问有关当事人，经综合分析，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

1、事故单位概况

甘肃袁淼建筑工程有限公司，注册资金伍佰万元整，成立日期为2021年2月20日，法定代表人贠*兵。该公司从事公路工程建设、管道和设备安装、其他土木工程建设、节能环保工程施工、其他道路、隧道和桥梁工程建筑、建筑装饰和装修、工程设备服务；架线和管道工程建筑、电气设备批发、其他建筑安装、住宅建筑、五金产品批发、市政道路建筑、其他未列明工程建筑、电力工程施工、建材批发等业务。

死者情况：张*，性别:男，民族：汉，出生年月：1998年7月28日，身份证号：620422199******215。

事故地点：和政县滨河东区小型体育公园建设项目工地。

事故发生时间：2023年6月11日17时50分许；

勘验时间：2023年6月11日19时至6月12日18时。

2、事故相关单位概况

甘肃大禹节水集团水利水电工程有限责任公司：甘肃大禹节水集团水利水电工程有限责任公司成立于2006年11月24日，注册地甘肃省酒泉市肃州区解放路290号，法定代表人为谢*生。经营范围包括水利水电工程、市政公用工程、电力工程、园林绿化工程的施工；节水灌溉材料、管材、管件、型材、板材、饮水用塑料管材的开发、制造、销售、安装；水利信息化技术开发、转让、咨询服务；智能水务信息化及自动化设备制造、集成及施工；污水处理、水净化处理、水资源综合开发及利用。注册资本51000万元，统一社会信用代码：9162090079486562XJ。拥有建筑企业资质证书电力工程施工总承包壹级，证书编号：D3632013273,相关证书资质合法有效。

甘肃亚和工程管理有限公司：甘肃亚和工程管理有限公司成立于2019年08月08日，注册地甘肃省临夏州临夏市庆胜东路恒基御苑6栋一单元904室，法定代表人杨*金。经营范围包括: 许可项目:房地产开发经营、建设工程监理、建设工程设计、工程造价咨询业务、招投标代理服务、工程管理服。注册资本仟伍佰拾万元整，统一社会信用代码：91622901MA71AN905R。拥有工程监理资质证书房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级，证书编号：:E262008236,相关证书资质合法有效。

二、事故现场勘查情况

本起事故现场情况的获取方式为实地勘验、征询执法（应急、公安等）人员、询问现场人员、查阅笔录资料、影像资料等现场人员陈述。

事故地点位于和政县滨河东区小型体育公园建设项目工地。经现场勘验，现场一辆轮式装载机溜车行进至浇筑路基处。

三、事故应急救援情况

2023年6月11日17时50分许，作业人员张*驾驶装载机进行混凝土处理时,由于浇筑点距离路边较远,张*在将装载机驾驶至混凝土浇筑点右侧临边处停下后,下车进入浇筑点铺放竹胶板(堆放混凝土)。在此过程中,装载机滑动至栈道边,将张*头部顶到栈道边角处,导致头部受伤，18时20分伤者在送往和政县人民医院途中伤势过重而亡。

四、事故造成的人员伤亡直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)规定，2022年国家城镇居民人均可支配收入为49283元。

人员伤亡：事故造成1人死亡；

死者丧葬费、家属抚慰金各10万，合计20万元；

此次事故直接经济约49283×20+10+10=118.4万元。

死者基本情况表

五、事故原因及性质

经调查，本起事故有以下原因造成：

依据《公路工程施工安全技术规范》（JTG F90-2015）第 6.1.3条：机械作业范围内不得同时进行人工作业。第 6.1.4条：施工机械设备不宜在坡度大的边坡区域作业，必要时应采取防止设备倾覆的措施。第7.1.3机械设备停放位置应平整，周围应设置明显的警示标志，夜间应设警示灯的规定，装载机操作人员张*在作业过程中对存在的事故风险认识不清，作业过程未按照施工规范作业，浇筑过程作业现场无指挥、监护人员，操作过程麻痹大意，导致装载机在停车后溜车失控，直接将作业人员推倒挤压导致张*死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令 第493号）、《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）、等相关标准、规范进行分析。

事故分类：依据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）第2.0条，此次事故是因为装载机车辆溜车挤压造成人员死亡，符合场内机动车辆因挤、压、下落、倾覆伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故。因此该事故分类是一起在生产经营活动中造成的车辆伤害事故，事故类别为一般车辆伤害生产安全事故。

1、直接原因

1）驾驶员缺乏装载机作业的基本安全知识，操作过程麻痹大意，停车制动疏忽造成溜车使自己受到挤压而导致事故发生；

2）未按照安全技术规范要求在符合停车要求地点停车，停车部位地面不平整。

2、间接原因

1）施工单位购买的二手装载机在投用前未对设备做全面的检查、鉴定，不能确保装载机安全性能稳定；

2）施工单位安全教育不到位，对装载机作业人员缺乏相应的作业安全知识和自我保护能力教育；

3）施工单位施工组织混乱，人员未按照施工要求定岗定员，死者在施工过程中多个岗位临时替换；

4）施工单位在浇筑道路过程中使用装载机对水泥砂浆浇筑进行辅助作业，与施工组织设计和安全管控要求不符，属于施工人员临时想办法，随意处置解决施工问题；

5）甘肃大禹节水集团水利水电工程有限责任公司将工程分包，以包代管，未起到总承包在施工过程中的安全监管作用；

6）甘肃亚合工程监理有限公司作为此项目工程监理，未能很好的履行监理义务，对现场施工组织的混乱未能及时叫停整改。

3、事故性质

根据现场勘查收集到的物证资料、问询笔录，分析可得此次事故是一起在生产经营活动中造成的安全生产责任事故。死者张*在作业现场违章操作，作业现场缺少车档、未设停车反坡等基本的安全设施，对事故的发生负主要责任。甘肃源淼建筑工程有限公司作为建设施工企业，在安全管理、施工交底、现场作业组织、落实安全主体责任、安全教育培训等方面工作不到位，对事故的发生负不可推卸责任。

4、事故类型、级别

事故类别为一般车辆伤害事故。

六、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1.甘肃袁淼建筑工程有限公司，作为和政县滨河东区的小型体育公园建设项目的施工方、事故发生单位，未依法落实安全生产责任，未依法开展安全技术交底，对施工现场的安全风险辨识管控不到位，安全管理人员对员工的“三违”行为未及时制止纠正，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。建议由和政县应急管理局对甘肃源淼建筑工程有限公司，依据《安全生产法》第一百一十四条之规定进行行政处罚。

2.甘肃大禹节水集团水利水电工程有限责任公司，作为和政县滨河东区的小型体育公园建设项目的总承包方，事故相关单位，对对项目以包代管，未依法落实安全生产责任，未及时对违章行为督促整改，未依法履行统一协调、管理职责，对事故发生负有责任。建议由和政县应急管理局依据《安全生产法》第九十七条之规定，对甘肃大禹节水集团水利水电工程有限责任公司进行行政处罚。

3. 甘肃亚和工程管理有限公司，作为和政县滨河东区的小型体育公园建设项目监理单位，事故相关单位，未依法履行和政县滨河东区的小型体育公园建设项目的监督管理职责，对施工单位的作业安全监理不到位，未依法全面履行监理合同规定的监理职责。建议由和政县应急管理局依据《安全生产法》第九十七条之规定，对甘肃亚和工程管理有限公司进行行政处罚。

（二）建议给予处分和经济处罚人员

1. 张*，甘肃袁淼建筑工程有限公司部安全管理人员。未依法履行企业其他主要负责人和安全管理人员的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.贠*兵，甘肃袁淼建筑工程有限公司总经理、法人代表。未依法履行企业主要负责人的安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条之规定，建议由和政县应急管理局处以贠小兵上年度收入百分之四十的罚款，并由甘肃源淼建筑工程有限公司负责，依据管理权限和企业管理规定对贠小兵进行安全职责绩效奖惩考核和企业内部行政处分。

3.韩*平，和政县滨河东区的小型体育公园建设项目部经理。未依法履行企业其他主要负责人和安全管理人员的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由和政县应急管理局处以韩小平上年度收百分之三十的罚款，并由甘肃大禹节水集团水利水电工程有限责任公司负责，依据管理权限和企业管理规定对韩小平进行安全职责绩效奖惩考核和企业内部行政处分。

4.杜*亮，和政县滨河东区的小型体育公园建设项目部安全管理人员。未依法履行企业其他主要负责人和安全管理人员的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由和政县应急管理局处以杜金亮上年度收入百分之三十的罚款，并由甘肃源淼建筑工程有限公司负责，依据管理权限和企业管理规定对杜金亮进行安全职责绩效奖惩考核和企业内部行政处分。

5.王*华，甘肃亚和工程管理有限公司和政县滨河东区的小型体育公园建设项目监理项目部总监理工程师。未依法履行总监理工程师的监理职责，对现场施工人员的习惯性违章未及时发现并查处，对事故的发生负有责任。建议由甘肃工程建设监理有限公司负责对王中华进行安全职责绩效奖惩考核和企业内部行政处分。

6.陈*江,甘肃亚和工程管理有限公司和政县滨河东区的小型体育公园建设项目监理项目部专业监理工程师。未依法履行监理工程师的监理职责，对现场施工人员的习惯性违章未及时发现并查处，对事故的发生负有责任。建议由甘肃亚合工程监理有限公司负责对陈长江进行安全职责绩效奖惩考核和企业内部行政处分。

（四）相关行业监管部门及人员

1.和政县文旅局，作为和政县滨河东区的小型体育公园建设项目行业管理部门，对建设项目管理和监督检查不规范、不细致，未及时查处项目承包、施工方履行职责不到位的问题，对事故发生负有监管责任，建议和政县文旅局向县政府作出深刻书面检查，并由县政府进行工作约谈。

2.和政县住房和城乡建设局，作为和政县建设工程的监管部门，对和政县滨河东区的小型体育公园建设项目监督管理存在盲点、漏洞，未及时查处项目有关负责人员履行职责不到位的问题，对事故发生负有监管责任，建议和政县住房和城乡建设局向县政府作出深刻书面检查，并由县政府进行工作约谈。

3.马*林，和政县文旅局党组成员、副局长，分管安全生产工作，未及时查处项目承包、施工方履行职责不到位的问题，未及时发现并查处项目部经理、安全管理人员、监理人员履行职责不到位的问题，对事故的发生负有监管责任。建议马仲林向和政县文旅局党组作出深刻书面检查，并由县安委办进行工作约谈。

4.邓*坤，和政县住房和城乡建设局党组成员、副局长，分管建设项目安全生产工作。对该项目的监督管理存在盲点、漏洞，未及时发现并查处项目部经理、安全管理人员、监理人员履行职责不到位的问题，对事故的发生负有监管责任。建议邓仲坤向和政县住房和城乡建设局党组作出深刻书面检查，并由县安委办进行工作约谈。

七、事故防范和整改措施

（一）落实企业主体责任，提高企业管理水平。甘肃袁淼建筑工程有限公司、甘肃大禹节水集团水利水电工程有限责任公司应该从这起事故中吸取教训，健全并落实本单位安全生产责任制，严格按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，健全并严格落实生产安全隐患排查治理制度，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，全面落实本单位安全生产责任制,发现违章行为应按公司规章制度严肃处理。

（二）开展建设领域、高危行业专项检查，加大执法力度。建设领域、高危行业以：1.项目分包、转包合法性，与第三方是否签订安全协议，落实安全职责；2.项目建设单位资质是否符合、特种作业人员持证上岗；3.建设单位应急预案符合性、今年的事故应急演练是否开展；4. 建设单位人员安全教育培训是否到位；5.生产单位是否按照要求开展安全检查和隐患排查治理；6. 建设单位、高危行业是否按照各行业安全重大隐患标准进行自查自纠。在以上安全管理重点环节，加强行业管理部门、安全监管部门的执法检查，对不符合法律法规要求的企业严格执法，加大处罚力度。

（三）开展各领域人员安全教育培训、安全知识宣传，提高人员素质。全县为实现年内经济建设指标，诸多项目疫情后都有加快建设，赶工赶期的现象，目前众多建设项目开工建设，新进人员多，原有员工在前三年期间停工较多，造成各建设领域人员安全素质下降。全县应当在各领域开展以提高人员安全意识、安全素质为目的安全知识宣传、安全教育培训活动，结合事故案例，改变被动的安全管理方式，增强一线作业人员我要安全的自主意识。

（四）树牢安全发展理念，形成齐抓共管合力。全县各行业监管部门要深刻吸取事故教训，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，结合各自工作实际和特点，提出针对性措施，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产监管责任，形成齐抓共管的局面，确保安全生产方面的法律法规在企业得到扎实有效的落实。

和政县人民政府“6.11”事故调查组（代）

2023年8月18日